6月20日,据贵阳市医保局举行的新闻发布会介绍,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的安全使用涉及广大人民群众切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。为进一步确保全市医保基金监管工作有序推进,要安全规范用基金,守好人民“看病钱” 。
据介绍,2022年,医保基金监管合力进一步增强,构建多方参与的基金监管格局,提升基金监管能力,强化智能监管。在贵阳贵安各级医保经办机构及1857家定点医疗机构,全面启用智能监管系统,不断丰富监控规则,由启用时的71条增至目前的93条,日常监管更有针对性。承接省场景监控试点城市应用建设。在8家医疗机构及药店试点运行,初步建成400万人脸特征库,启用监控规则14条,印发了《关于进一步推广试点医药智能场景监管系统应用的通知》,明确医保方审核流程和两定机构使用规范,试点工作取得初步成效。
基金监管体系进一步完善,健全医保专家库工作机制,规范专家库的管理,目前已有646名专家申请入库。规范行政执法行为,全面规范医疗保障行政执法行为、行政检查工作流程和行政执法文书制作。建立医保基金运行分析和风险预警季度报告制度,从分析评估情况看,贵阳市医保基金运行态势良好,各指标均处于低风险区间内。
营造打击欺诈骗保的良好氛围,持续开展打击欺诈骗保宣传月活动,组织1638家医药机构、6310名医务人员、1746名工作人员,及1100余名参保群众开展医保信用承诺活动。开展警示教育,加大典型案例曝光力度,强化警示教育,全年公开曝光11起打击欺诈骗保典型案例,引导广大群众、定点医药机构学法、知法、守法,共同维护医保基金安全。
打击欺诈骗保高压态势进一步巩固,组织自查自纠,推进日常监管全覆盖,全市共检查定点医药机构4576家,检查覆盖率100%。开展专项检查,联合卫健、纪检监察部门,市区联合检查组针对血液透析、骨科等专项治理重点领域,随机抽取16家定点医疗机构开展专项检查,共追回医保基金540万余元。配合开展飞行检查,对省飞行检查组移交的两家定点医疗机构违规问题线索开展核查,共追回医保基金394万余元。
2019年以来,市医保局会同市财政部门公布了《贵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(实行)》,制定了《贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程的通知(试行)》。截止目前,全市共受理投诉举报案件162起,已办结案件162起,发放奖励资金2.95万元。市民朋友发现欺诈骗保行为,可拨打12393、12345举报热线,经查证属实最高可获20万元奖励;根据国家、省统一安排部署,重点通过强化医疗保障智能监管子系统运用来强化医保智慧监管。贵阳市医疗保障智能监管子系统于2022年11月上线使用,至2023年4月实现了贵阳市定点医疗机构全覆盖监管,有效地减少了医保基金的不合理支出。
贵阳市第一人民医院严格按照医疗保障相关政策,结合医院实际情况,制定相应的管理办法。从八个方面重点做好维护基金安全工作:做到合理检查、合理诊疗、合理用药,核对“人、证、卡”一致防止冒名顶替,禁止将有第三方责任的费用列入医保基金支付,门诊慢特病、重大疾病、特殊用药不超范围使用基金,不得诱导、协助他人冒名虚假就医,向社会公开医疗费用接受社会监督,不得伪造、虚构医药服务项目骗取医疗保障基金,多种形式做好医疗保险政策宣传培训并设立医保投诉举报电话和意见箱。